云南發(fā)布基本醫(yī)�；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
為規(guī)范統(tǒng)一全省基本醫(yī)�；鸺磿r(shí)結(jié)算流程
云南省醫(yī)療保障局辦公室印發(fā) 《云南省基本醫(yī)�；� 即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》 明確業(yè)務(wù)流程、風(fēng)險(xiǎn)管理等內(nèi)容 云南省基本醫(yī)�；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行） 為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)�；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈基本醫(yī)�；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕13號(hào)）和《云南省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》（云醫(yī)保辦〔2025〕17號(hào)）要求，規(guī)范統(tǒng)一全省基本醫(yī)�；鸺磿r(shí)結(jié)算流程，制定本規(guī)程。 第一章 總 則 第一條 基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算（以下簡稱“即時(shí)結(jié)算”）是指按照基本醫(yī)�；痤A(yù)算管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理的相關(guān)要求，通過壓縮結(jié)算時(shí)間、提高撥付頻次、按月預(yù)撥等創(chuàng)新路徑，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保資金的結(jié)算方式。 第二條 本規(guī)程適用于各級(jí)醫(yī)保部門通過不同路徑與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展的即時(shí)結(jié)算工作。 第三條 本規(guī)程中的基本醫(yī)�；�，包括職工基本醫(yī)�；穑ê窘y(tǒng)籌基金和基本個(gè)人賬戶基金）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�。 第四條 充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和現(xiàn)狀，依申請(qǐng)將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入即時(shí)結(jié)算范圍，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。 第五條 參保人在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算且應(yīng)由基本醫(yī)保基金支付的普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)�；鸺磿r(shí)結(jié)算范圍。 第六條 按照先省內(nèi)再省外的原則探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入即時(shí)結(jié)算范圍，做好與現(xiàn)有異地就醫(yī)結(jié)算流程的有效融合。 第七條 在推進(jìn)即時(shí)結(jié)算工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保基金預(yù)付工作的相關(guān)要求，同時(shí)做好與相關(guān)政策的有效銜接。 第二章 業(yè)務(wù)流程 第八條 通過優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳、智能審核等流程，壓縮費(fèi)用對(duì)賬、申報(bào)受理、基金撥付等工作時(shí)限，實(shí)現(xiàn)結(jié)算、撥付經(jīng)辦流程線上辦理，提高即時(shí)結(jié)算效率。 第九條 開展醫(yī)共體打包付費(fèi)預(yù)撥醫(yī)�；鸬目刹婚_展旬撥付。 第十條 依托醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核。按一定比例開展人工隨機(jī)抽審，各地可根據(jù)工作實(shí)際探索撥審分離，可先撥后審，即審即撥，確認(rèn)違規(guī)費(fèi)用月度抵扣。 第十一條 旬撥付業(yè)務(wù)流程。 符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依申請(qǐng)開展旬撥付，簽署《云南省基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算承諾書》，每月11日、21日00:00通過云南省醫(yī)保信息平臺(tái)自動(dòng)申報(bào)當(dāng)月1—10日、11—20日的上傳結(jié)算數(shù)據(jù)用于旬撥付，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照上傳醫(yī)�；�50%的比例發(fā)起撥付審批流程。因特殊原因未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成旬撥付的不再補(bǔ)撥付，確保業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一致性。 旬撥付醫(yī)保基金審批撥付全流程線上辦理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)開展結(jié)算經(jīng)辦、結(jié)算復(fù)核后推送至業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)開展財(cái)務(wù)經(jīng)辦、財(cái)務(wù)復(fù)核。結(jié)算復(fù)核完成后系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的電子簽章，用于旬結(jié)算單打印。財(cái)務(wù)復(fù)核完成后業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)調(diào)用全流程經(jīng)辦人的電子簽章，由財(cái)務(wù)打印帶簽章的《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用旬結(jié)算撥付明細(xì)表》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用旬撥付匯總表》存檔。 第十二條 通過醫(yī)保信息平臺(tái)將撥付憑證推送至醫(yī)�；痖_戶銀行。開戶銀行接收撥付憑證后，按要求及時(shí)將醫(yī)保基金撥付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并生成撥付回單。 第十三條 每月與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展對(duì)賬，確保雙方結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息平臺(tái)上傳醫(yī)藥費(fèi)用信息，在每月10日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月醫(yī)保基金，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)�；�，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等約定的月?lián)芨侗壤�、付費(fèi)方式、審核不合理費(fèi)用扣款等計(jì)算出月度結(jié)算應(yīng)撥付金額，先扣除旬撥付和依碼支付金額，再扣減直接結(jié)算代付藥品耗材款項(xiàng)進(jìn)行月結(jié)算。月結(jié)算辦理時(shí)限為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起不超過20個(gè)工作日。 第十四條 做好即時(shí)結(jié)算與年度清算的銜接，按照相關(guān)規(guī)定開展年度清算工作，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)做好財(cái)務(wù)處理等工作。 第三章 風(fēng)險(xiǎn)管理 第十五條 按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等規(guī)定，對(duì)即時(shí)結(jié)算資金開展會(huì)計(jì)核算，確保會(huì)計(jì)信息合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。 第十六條 建立健全即時(shí)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，通過醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)�；疬\(yùn)行安全的情形時(shí)，可開展約談提醒，必要時(shí)可調(diào)整、暫停撥付，確保醫(yī)�；鸢踩� 第十七條 按照協(xié)議約定被暫停撥付、中止（終止）協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，暫停其“旬撥付”的基金支付，同時(shí)對(duì)未“月結(jié)算”但已“旬撥付”的費(fèi)用進(jìn)行清理收回。對(duì)實(shí)施年度預(yù)付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年底視預(yù)付金清算抵扣情況可暫停旬撥付；對(duì)開展直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可視基金結(jié)余情況暫停旬撥付。 第十八條 即時(shí)結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點(diǎn)對(duì)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、旬撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開展核查監(jiān)督。 第四章 組織保障 第十九條 對(duì)即時(shí)結(jié)算實(shí)行統(tǒng)一管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各地做好即時(shí)結(jié)算管理服務(wù)工作。各州（市）醫(yī)保部門可根據(jù)實(shí)際制定本地即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦工作。 第二十條 各級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政等部門做好醫(yī)�；痤A(yù)算管理、請(qǐng)款、撥付等工作。 第二十一條 將即時(shí)結(jié)算納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費(fèi)用審核、結(jié)算清算、績效考核等工作。 第二十二條 省級(jí)醫(yī)保部門優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，完善支付方式改革子系統(tǒng)，為即時(shí)結(jié)算提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議開展信息系統(tǒng)改造。 第五章 附 則 第二十三條 本規(guī)程由云南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。 第二十四條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。
